本記事では、傷病手当金支給申請書が当組合に到着した後の共通プロセスについてご説明いたします。実際の申請方法については、事業所向けの申請方法の解説記事もしくは被保険者向けの申請方法の解説記事をご確認ください。
到着後のプロセスと期間の目安
当組合へ申請が到着した後、以下のプロセスで審査と手続きを進めます。
【当組合到着後の詳細なプロセス】
STEP3 支給申請書の受付【所要：健保到着から3営業日以内】
- 受付時点で明確な書類不備や添付書類の不足がないか確認します。
- 不備がある場合、事業所もしくは被保険者に対して提出依頼を行います。不備内容が、出勤簿や賃金台帳、事業所証明欄に関する場合は事業所へ、傷病や振込先に関する場合は被保険者へご連絡をいたします。2週間を過ぎてもご連絡やご提出がない場合、一度、返戻いたしますので、その場合はお手数ですが不備書類を揃えたうえで再提出をお願いします。
- 不備がない場合、個別での受領のご連絡は行っていません。お手数をおかけしますが、追跡可能な郵便種別でご送付いただき、到着状況をご確認いただけますと幸いです（※1）。
STEP4～STEP5 支給申請書の内容審査【所要：受付から 1営業日~2.5カ月程度】
- 申請いただいた内容に基づき、支給金額の計算を行います。この際に、賃金台帳や出勤簿、また事業所証明欄に不明な事項がある場合、事業所へ照会のご連絡をいたします。支給金額の決定に関する重要な内容になりますので、ご協力ください。
- 必要に応じて労務実態・医師証明内容に関して精査を行います。
- 初回の申請時のみ、法令で定められている支給可能期間の確認のため、過去の傷病手当金受給歴を確認します。受給歴がある場合、以前の保険者への照会が必要になる場合があります。提出申請書の同意書・取得接近届に基づいて、照会を実施いたします。
- 重複支給の防止のため、障害年金の受給について確認します。
- 医療機関からの保険請求（レセプト）の到着後、医師証明欄記載の医療機関から当組合への保険請求と申請内容に齟齬がないかの確認を行います。具体的には、証明書発行料の請求有無や受診の有無を確認するプロセスです。保険請求は医療機関から医療情報基盤・診療報酬審査支払機構（略称 DX審査支払機構）による審査を経て、受診日の翌々月上旬に当組合へ到着します。そのため、受診日を起点とすると、最短でも2カ月（※2）を要します。
STEP6 支給決定・不支給決定の承認【所要：1~2営業日程度】
- 審査担当により支給・不支給の判断を行った後、組合内の決裁フローに基づいた承認を行います。
STEP7 支給決定とお振り込みの処理【毎月2回】
- 支給決定と振り込み処理は毎月15日と月末に実施しています。
- 15日に支給決定された申請の振り込み日は同月月末に、月末に支給決定された申請の振り込み日は翌月15日に行います（振り込み日が土日祝日の場合は前営業日）。
- この際、mykenpoにご登録いただいた被保険者のメールアドレス宛にお知らせメールが送信されます。
- メールに記載のログインURLよりmykenpoにログインいただき、「各種届出」画面の「給付関連の通知書一覧」から支給決定通知書の確認・ダウンロードができます。画面イメージにつきましては、こちらをご確認ください。
また、通知部分から該当の通知をクリックすることで詳細を確認いただくことも可能です。
審査状況に関するお問い合わせでご回答できる範囲
審査状況についてお問い合わせいただいた場合、申請書の受付の状況や、審査状況についてはご回答が可能です。しかし、明確な振り込み日については、支給決定の組合内承認が下りている（前述のプロセスの3以降の）場合のみご回答が可能です。審査中の申請に関して、いつ組合内の承認が下りるかはお答えできないため、あらかじめご了承ください。
労災に該当する可能性が高い場合
労災を並行して申請している場合や、支給申請内容から労災に該当する可能性が示唆された場合においても、労災認定の可否に関わらず、まず傷病手当金の支給審査を実施します。そのため、労災申請の有無は審査期間には影響しません。
先に傷病手当金が支給されて、後から労災が認定された場合、労災と健康保険での直接的な調整が可能です。そのため、労災申請されている旨や認定がされた場合は別途ご連絡ください。
迅速な審査を実現するために
当組合としての改善方針
傷病手当金は療養に専念するための重要な給付です。その意味合いからも、他の現金給付と比較しても支給までの期間が被保険者の方にとってもニーズが大きいものだと認識しています。
しかしながら、誠に残念ながら当組合が開業してからまもなく、傷病手当金の申請において複数の不正・虚偽申請が発覚しております。これらの現状を受けて、監督機関が推奨する適切な審査プロセス（※3）について必要な審査プロセスであると判断しています。被保険者・事業所からお預かりしている保険料を財源とする以上、必要とされる適切な審査を省略することはできないと考えています。
これらの現状を踏まえながらも、傷病手当金を必要とする被保険者の方にご理解いただけるよう、以下の対応を進めておりますので、ご理解をいただけますと幸いです。
審査ステータス開示について（文中の※1補足事項）
事業所のご担当者、被保険者の方、それぞれの記載項目がある傷病手当金等の現金給付申請書類について、それぞれの関係者が状況をリアルタイムに確認するのが難しいことは課題として認識しています。現状、お問い合わせが必要な申請した書類の到着や、審査状況の把握について、より簡略でリアルタイムに確認できる機能の検討・開発を進めております。
申請方法の簡略化・不備連携の迅速化について
現金給付に関わる申請書の簡略化や、記入漏れ等の不備確認の迅速化に取り組むことで、申請そのものにかかる所要時間の短縮や、申請受付後の組合後の手続き期間の短縮を目指しています。
被保険者の方にご理解・ご協力いただきたい点
- 傷病手当金の申請がはじめての方は、傷病手当金を初めて請求される方向けのご説明記事もぜひご確認ください。よくいただくご質問の内容に基づき、基本情報をまとめています。
- 申請書のチェックリストの項目は、よくある間違いや書類の不備を反映して作成しております。チェックリストの各項目をご確認のうえ、ご申請ください。
- 申請に伴い、直接被保険者の方へ連絡が必要な際には、メールにてご連絡いたします。mykenpoのご登録メールアドレスや申請書記載のメールアドレスに誤りがないようご協力お願い申し上げます。また、確実にメールを受信いただくために、あらかじめ「@startupkenpo.com」ドメインからのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。
事業所のご担当者にご理解・ご協力いただきたい点
- 申請が当組合に到着してから審査が開始されるため、申請が可能になった（勤怠や給与計算を締めた）後、なるべくお早めの申請をお願いいたします。
- 勤怠が締まっていない状態で申請されるケースが多くみられます。将来的に出勤する予定がなかったとしても、未来の予定日を含むものは勤怠が締まっていない状態とみなします。未来の日付を含む出勤簿等をご提出いただいた場合については、お受け取りできませんので、必ず勤怠および給与計算が確定した時点のものをご提出いただくようお願いいたします。
- 事業所の証明欄と添付いただいた賃金台帳や出勤簿で内容が異なる場合、内容の確認が必要になるため、事前に内容の相違がないことをご確認いただけますと幸いです。
- 申請書のチェックリストの項目は、よくある間違いや書類の不備を反映して作成しております。チェックリストの各項目をご確認のうえ、ご申請ください。
文書の補足事項
- ※1 現金給付の申請をいただいた後、個別での受領のご連絡を行っておりません。現状お問い合わせを個別にいただいている現状については、問題と認識し、申請後の手続き・審査のステータスについて、申請提出者（被保険者の方・事業所の方）がリアルタイムで確認できるよう、開発を進めている状況です。お待たせしておりますが、それまでの間は追跡可能な郵便やお問い合わせでご対応をいただけますと幸いです。
- ※2 現状、傷病手当金の適正支給にかかる確認事務について、94.27%の健康保険組合で実施されている手続きのプロセスとなっています（出典：厚生労働省保険局保険課調査「令和5年度 健康保険組合事業状況調査集計表」より）。その結果、全国健康保険協会（協会けんぽ）の申請から支給までの所要期間よりも、健康保険組合の所要期間は長くなる傾向がございます（出典：全国健康保険協会調査「現金給付受給者状況調査報告」）。
- ※3 適切な審査プロセスとは、賃金台帳や出勤簿の確認、医師証明内容に関して精査、過去の傷病手当金受給歴の確認、障害年金の受給状況の確認、医療機関からの保険請求（レセプト）内容の確認などを指します。