傷病手当金を初めてご請求される方向けに、被保険者からいただくご質問に基づき、基本情報をまとめました。
1. 傷病手当金とは
被保険者が業務外の病気やケガの治療のため仕事に就けず賃金が支払われないとき、生活保障給付として請求することができる給付金です。以下の1～4、全ての受給要件を満たす場合が対象です。
- 病気やケガで療養中である（業務上・通勤途上を除く）
- 療養のため、仕事に就けない
- 連続して3日以上休んでいる（休業4日目から支給）
- 給与が支給されない
2. 支給期間について
同一または関連の傷病で初めて給付を受けた日から規定に基づいた日数分を支給します。 2022年1月1日より、計算方法が通算制へと変更となりました。変更後は、給付日数が合計で1年6ヵ月の日数分に到達するまでの期間が支給期間となります。
そのため、初回の申請時のみ、「取得接近調査書」として当組合での資格取得前過去3年間の勤務歴・保険加入履歴を基に給付状況の確認を行います。当組合から照会を行い、保険者によって回答までの所要期間が異なり、通常1週間～1.5ヵ月ほどを要すことがございます。
なお、中途入社の方で他の社会保険で同一または関連の傷病で給付を受けていたときは、その支給期間が引き継がれます。詳細は「傷病手当金支給申請書の申請方法（被保険者向けのご説明）」をご確認ください。
3. 支給額と支給調整について
支給額は休業1日につき「支給開始月を含む直近12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1」相当額の3分の2です。休業中に有給休暇を取得し会社から賃金の支払があるときは、報酬額が 傷病手当金の額を下回るときにその差額が支給されます。障害厚生年金、老齢退職年金等、他制度に おいて生活保障給付を受けている場合も同様です。
4. 内容審査および支給日と支給方法について
- 支給申請書が到着したのち、申請書に不備がないか確認を行う他、支給可否について健康保険法等に基づき内容審査（※1）を実施します。
- 審査結果により傷病手当金が支給されるときは、支給額等が印字されたお知らせ（支給決定通知書）を被保険者に送付します。
- 一部または全部が不支給となるときはその旨のお知らせ（傷病手当金の一部不支給について ／傷病手当金の全部不支給について）を被保険者に送付します。
申請書の受領後、申請書に不備がない場合に受領した旨の個別連絡は実施しておりません（※2）。審査および手続きの完了後に「支給決定通知書」もしくは「不支給決定通知書」にてお知らせします。
申請書や添付書類の不備がある場合など、審査に時間がかかることがありますので、提出前にチェックリストや申請書の確認をお願いいたします。
※1 申請書内容、疾病・負傷の症状、医療機関への受診状況等や、過去の傷病手当金の受給状況等確認させていただき、必要に応じて被保険者・事業所・医師等へ照会を行います。これらのプロセスを経て支給可否について適正に判断を行います。プロセスや所要日数の詳細については、傷病手当金申請後の審査プロセスについての記事をご確認ください。
※2 お手数をおかけしますが、追跡可能な郵便種別でご送付いただき、到着状況をご確認いただけますと幸いです。申請の受付や審査の進捗状況について、ご心配やご不安の声をいただくことがあり、当組合としても課題点であると捉えています。申請後の手続きや審査のステータスをリアルタイムで確認できるよう開発を進めております。詳しくは、傷病手当金支給申請書の到着後のプロセスについての記事の「当組合としての改善方針」をご確認ください。
5. 正しい療養について
傷病手当金の支給は、疾病に対する療養の給付（医療機関での治療・投薬等）を行い、療養に専念した上で病気やケガを治し、労働力を早期に回復することが主な目的であるため、療養の給付をなすことが必要となります。
〔正しい療養とは〕
- 医師から通院の指示が出されている場合は、指示に従い受診する
- 医師が薬による治療が必要とし処方箋を交付した場合は、指示に従い調剤薬局で薬を受け取り服薬する等
健康保険法第99条で傷病手当金の支給額および支給期間について規定されていますが、その要旨としては疾病または負傷に対する療養の給付あるいは療養費の支給等の保険給付により労働力の早期回復を計ることをその主目的のひとつとしていることから、正当な理由もなく自己判断で受診を中断したり、処方箋が交付されているにもかかわらず服薬しない等、正しい療養をされていない場合は傷病手当金が支給されないことがあります。